磨皮雷射/熱雷射

雷射磨皮/熱雷射              

           

目前大多數人偏好飛梭雷射,但對小範圍疤痕、病灶或大範圍嚴重疤痕,還是磨皮雷射(熱雷射)效果較好。 

換膚(resurfacing)乃指利用各種方法,如化學藥劑,磨皮或雷射,將皮膚上層除去,然後利用皮膚再生的

能力,使新長出之皮膚較原來皮膚為細嫩,光澤而有彈性的手術。皮膚最外層是表皮,下有真皮層。

真皮又分乳頭狀真皮(papillary dermis)及網狀真皮(reticular dermis)。表皮層的表皮細胞向真皮層

行棘狀突出的生長形成rete pegs。而皮膚之附屬物(adnexa)如毛囊、皮脂腺又向真皮膚層更深層部位生長。

所以表淺的處置只要不深過乳突層,皮膚皆能很好的再生,不留下明疤痕及明顯的色素變化,這就是換膚

手術基本的原理。

各種換膚的方法

1.化學藥品燒灼法(chemical peeling):從傳統的石炭酸(phenol),三氯乙酸(TCA),至最近流行的

       果酸(α-hy-droxyl acids)都是利用這些酸破壞皮膚上層達成表淺化學灼傷(chemical burns),皮膚傷害

       的程度與所用化學藥劑的濃度及接觸時間有關,方便是其優點,但破壞深度較不易控制,須有經驗者方能

          有良好結果。

       2.冷凍:利用乾冰或液態氮,深度不易控制乃其缺點。

    3.磨皮(dermabrasion):利用銼刀或電動磨皮器,磨除皮膚上層。此為物理性傷害,深度可以有效控制,

      唯較軟的皮膚,如眼眶附近皮膚不適合,且傷口出血會影響深度的判斷且對細小的病灶,較無法取得精確

    控制。另有微晶(microcrystal)磨皮,利用微小的小晶片連續打在皮膚上,移除一些上層的皮膚,唯其

         處理的深度較有限。

      4.雷射(laser):較常用的有CO2、Nd-YAG、Er-YAG及erbium-doped fiber laser, Fraxel雷射。

          其中以高能量的二氧化碳雷射及Fraxel雷射最廣為所用。

皮膚的吸收

  二氧化碳雷射在1970年代已開始應用於皮膚手術,唯在高能量短脈寬(high energy short pulse)

二氧化碳雷射發明後,它才廣泛被應用於美容手術。二氧化碳雷射的波長為10600nm,主要為水吸收轉而

成為熱能(heat),可使皮膚蒸發,炭化或蛋白質變質,端看能量的輸出快慢。皮膚90%以上的水份,

膠原蛋白(collagen)含水量在30%至50%之間。

表皮的thermal relaxation time(溫度後最高降至一半所須時間)約在千分之一秒左右。如果雷射能在1ms

內釋出4~5J/cm2的能量,則能將皮膚蒸發(clean ablation)掉而不會有太多熱傳導而造成無謂的傷害,

如此便能精確的控制深度,使uncontrolled thermal injury達到最小,目前如Coherant 5000,Feathertouch

及Truepulse等二氧化碳雷射皆能到這種效果。

      當二氧化碳雷射打在皮膚上,表皮細胞很快被加熱至100oC而蒸發,真皮部份會有一部份因由上而來的

傳導熱能造成壞死(coagulation necrosis),脈寬愈長則壞死部份愈厚。使用脈寬小於千分之一秒的高能

雷射,可使之小於20μm,如此對表淺皺紋便有很好的效果;但如果是要處理較深的皺紋,則可以考慮使用

脈寬較長之雷射。

  鉺雅各雷射(Erbium: YAG lasers): 鉺雅各雷射的波長為2,940 nm,水分對它的吸收的效果比二氧化碳

雷射更好,而且對於組織熱傷害比二氧化碳雷射少。然而,由於它對組織熱傷害比較小,熱傳導的傷害只有

幾μm,所以個止血效果也比較差,治療到真皮層時,常會出現點狀出血的現象。果是要處理較深的病灶則

必須增加雷射的脈寬時間,或配合二氧化碳雷射使用。

二氧化碳雷射治療

  二氧化碳雷射換膚如何控制治療深度:在表淺的乳突層可以發現其表面是粉紅色,毛細孔小,表面光消,

如多一次治療(pass)則表面將愈來愈焦黃,毛細孔及表面將愈來愈粗。所以治療的終點如下:(1)病灶

皮膚皺紋消失。(2)皮膚表面變黃。(3)粗糙的膠原蛋白表面顯現出來時。

  調整雷射的能量亦能控制深淺:即能量密度(fluence),治療時間(即脈寬),和治療次數(

number of pass)。一般臉上表皮層厚度約60μm,乳突層亦在60μm左右。眼瞼的網狀真皮層約0.5mm,

嘴附近1.5-2.0mm。皮膚附屬物(appendage)都深及真皮下 100um以上。治療時真皮層內的皮膚附屬物

務必留下讓表皮再生(reepithelialization)得以完整。三到六個月後可再進行一次治療。 

  另外,二氧化碳雷射掃射一次(one pass)最好能擦拭掉表皮淺留物,這樣第二次掃射可以使能量較深入

和平均分配。以下是常用二種雷射治療深度的一般推測:

  • Coherent 5000形、使用300mJ/cm2,25mm sopt size,100W及density of 6的computerized pattern generator(CPG)(fluence為10-12.5J/cm2):

一次掃射=表皮蒸發(60μm)+真皮壞死(20μm)

二次掃射=表皮蒸發(60μm)+真皮壞死(40μm)

三次掃射=表皮蒸發(60μm)+真皮壞死(60μm)

  • Sharplan Faghertouch-Silktouch

使用200H hand piece,10mm square,36W:(feathertouch, fluence為10J/cm2):

一次掃射=表皮蒸發(60μm)+真皮壞死(10μm)

二次掃射=表皮蒸發(60μm)+真皮壞死(30μm)

三次掃射=表皮蒸發(60μm)+真皮壞死(50μm)

如使用200-H handpiece, 8mm square, 18W:(Silktouch, fluence 為28J/cm2):

一次掃射=表皮蒸發+真皮壞死(70μm)

二次掃射=表皮蒸發+真皮壞死(100μm)

什麼是鉺雅各雷射? 

      鉺雅各雷射波長 2,940 nm,對水的高吸收力,是二氧化碳雷射的12倍. 故對皮膚的穿透只有 1μm 的

組織剝離深度,須多發治療,熱傷害很小只有5~10μm,沒有凝結的作用,所以會從表皮滲血出來。

其特點有: 

對水份高吸收的效益,減少疼痛. 。

最小的熱傷害,只有5 ~ 10μm,可以重覆治療病區。

減少上皮組織形成的時間,最短的癒合時間。

減輕紅腫的現象,降低術後色素沉著發炎現象。

鉺雅各雷射及二氧化碳雷射比較的優點:

 

降低紅腫/恢復時間,降低麻醉的需求。

降低術後的疼痛,降低色素沉著現象。

適合膚色較黑的東方人,操作非常的精確較安全。

 

適應症

1.皮膚皺紋:尤其是因陽光傷害及與臉部表情較無關的細紋,效果最好,如眼眶,嘴巴附近,兩頰及額頭

部位。

2.痘疤(acne scars):時深凹(pitted)疤痕效果最好,對呈山谷形(valley)或軟的疤痕效果不張。每次治療

約可進步50-60%,治療須要深入較深層的真皮部位,約在100u-120um之間。

3.線形疤痕(linear scar):可以在疤痕成熟期內治療(三個月內),宜治療至乳頭層,可使疤變磨糊(blur)。

對大片或寬(spread scar)無效。對老舊疤痕也無效。

4.表淺皮膚病灶:使角質增生(keratosis),皮膚腺增生(sebaceous hyperplasia)。疣等,反應很好,但對

黃色素瘤(xanthelasma),汗管瘤(syrigoma)效佳,但得注意疤痕或復發的問題。

5.另外對酒糟鼻,(rhinophyma),及日光唇炎(actinic chelitis)效果也是很好。

禁忌

1.皮膚附屬物發育不良或異常的情況:如以前有深度灼傷,換膚或接受植皮(split thickness skin graft),

水泡皮病變等。

2.接受維他命A酸之類的治療。(oral retinoids):最好停藥一年或確定青春痘又長出來為止。

3.其他如有蟹足腫體質,臉部皮膚以外或深色皮膚病人應特別小心治療。

 

術前注意事項

病人評估:注意病人有無不確實際的期待,有無上述禁忌事項,膚色如何,皮膚有無萎縮退化情形。

並予病人解說治療前後注意事項,可能效果及副作用。

如作下眼皮附近治療,要評估其下眼瞼有無鬆弛現象,以免造成眼瞼外翻。

考慮給予藥物預防疱疹感染:

Famvir, 250-500mg/d,術前一天至術後10天或Valtrax, 500-750mg/d亦可。

術前皮膚治療(pretreatment skin regime):原先這類處理乃在加強治療效果及減少皮膚色素反應,

但有人以為在二氧化碳雷射換膚中,它一則不會

深雷射的穿刺(penetraion),二則它無法深入較深的黑色素細胞,而較淺的黑色素細胞已在治療時被移除或

破壞,故對減少素色反應效果不明顯,乃棄而不用。這方面現仍有分岐的看法。

手術步驟

劃出治療範圍,較深的病灶應予以記號,治療範圍三周邊應予fade-out處理。

麻醉:可使用EMLA或局部麻醉。如用全身麻醉,應特別注意雷射安全。以免爆炸或著火。

病人保護,可用金屬眼睛保護器(eye shields)或溼紗布覆蓋來治療區域。

使用能量:

皺紋:應在紋的肩部(shoulder)加強。

痘疤:在疤痕肩部上加強。

酒糟鼻:應治療至鼻形回到正常樣子。

術後照顧

傷口:可用open method,塗各種ointment,或用occlusive method,覆蓋各類敷料:如Biobrane, Flexan, Tegaderm

等。一般而言occlusive method病人較不痛,復原較快,但換敷料較不便。傷口應於7至10天內長好表皮。

口服:止痛,抗生素反抗病毒藥物。類固醇(steroid)之投予見仁見智。

皮膚復原後之照顧(after care):

保溼:至三個月,但防制激性或過於油膩。

清潔:避免刺激性。

防晒:尤其應防UVA,以防titanium oxide之防晒乳液,應使用至皮膚顏色回到正常最好。

退色素:可使用retinoic acid, hydroquinone, steroid, vitamin C, azelic acid, kozic acid等處理之。

併發症

皮膚紅斑(erythema):應在三個內退去。可小心使用1% hydrocortisone cream。

色素沉著(hypeipigmentation):病人應術前即告知有此可能。

青春痘及粟疹(acne and milia)。可以挑破剔除。少用油膩性用品。

結論

雷射換膚手術,乃極安全,易實行的手術,效果極佳,至少可以維持4至5年,但必須深入了解雷射的各種

性質,病人反應及術後照料,方能達到極佳效果。

縫雙眼皮手術前後比較圖




 
豐額手術
   自體脂肪移植 - 豐額
   植入物豐額
   填充物注射豐額
   瘋韓流-骨水泥豐額

 

 

阿德醫師的私房

整形方思 版權所有 

 

 

點此新增文字...

 

 

臥蠶、眼袋、淚溝明顯,且有黑眼圈。

 

黑眼圈:

一般其形成原因有兩種:

(一)表皮黑色素沈澱,如過敏體質。

(二)眼周圍血循差,如睡眠不足、疲勞,使靜脈回流差。

蘋果肌:意指眼袋下方約兩三公分處的一塊軟組織,即位於臉部顴骨最平坦處。此處年輕時充滿脂肪組織,看起來飽滿豐厚,微笑嘴角上揚時,它會因臉部肌肉的擠壓而稍稍的隆起,看似蘋果般的圓潤,這就是蘋果肌的由來。除了少數源於皮膚色素,大部分黑眼圈是因眼皮下的脂肪及結締組織稀鬆,肌肉及血循色素折射造成的(即所謂廷德爾效應,Tyndall effect)。

蘋果肌萎縮也會隨年齡而明顯,眼袋漸大、蘋果肌漸萎縮,淚溝便顯深陷,眼眶也變大。當眼袋、淚溝、大眼眶、黑眼圈一起來時,問題就嚴重了,這正是現代低頭一族永遠的擔憂!

 

眼袋手術的方法

外開法:

是在下眼瞼下約3毫米處將皮膚以及眼輪匝肌切開後,將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此法較容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。

內開法:是在下眼瞼內眼睛結膜處打開一個1至2公分的開口,之後將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此一方法的好處是眼睛外部沒有傷口及疤痕,但如果下眼瞼皮膚鬆弛,則必須要另做剪膚手術。

 

筆者發展出內開法脂肪下移 筋膜修補/手術的內容如下:

1: 眼袋脂肪的分離、下移與固定。

2: 眼眶筋膜的分離、縫合與修補。

3: 淚溝韌帶的分離與上移。

這種手術可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,特點是:

1)經結膜的內開法,外表無切口。

2)脂肪下移:我的做法是完全不切除脂肪,並保留血循連接,可以完全脂肪存活,不被吸收,固定後不會回縮,可有效打破韌帶的拉扯、填平淚溝;脂肪下移夠低可以填補蘋果肌,有眼眶減壓的效果,避免脂肪持續壓迫眶膜。

3)筋膜修補:包括眶膜及淚溝韌帶的修補, 它們一如擋土牆一樣阻止土石流,眶膜是牆壁,韌帶是地基,兩者皆要修復補強,以預防眼袋復發。緊緻的眶膜可以降低透光折射,減少黑眼圈的顏色深度。

4)脂肪下移及韌帶重置可縮小眼眶,即縮小黑眼圈範圍;小巧而平順的眼眶是最重要的年輕表像。

「內開法 脂肪下移/筋膜修補」手術,可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,優點有:

1)內開法,切開鬆解韌帶,外表無切口、疤痕、縫線、紗布。

2)脂肪下移:完全保留脂肪,下移平鋪的脂肪保有血循,可完全存活,固定後不回縮,有效填平淚溝;甚至可以填補蘋果肌。脂肪由鬆散的上層下移到深層而變緊緻,可改善黑眼圈。

3)筋膜修補:經眶膜及囊膜修補,重建擋土牆功能,阻止脂肪土石流及眼袋復發。緊緻的筋膜可以降低折射,減少黑眼圈。

4)可縮小眼眶。

 

小眼眶、緊緻的筋膜與服貼的脂肪,當然可以大大改善大熊貓眼。許多人為了切除少許贅皮而被迫採用外開法,外開法會破肌肉層容易導致眼瞼外翻。使用筆者的內開法加切皮並不會破壞肌肉層,可以同時處理脂肪、筋膜及皮膚。

本手術無疤、安全自然、效果穩定持久,適用個年齡層及各種眼帶復發的情況。除了眼袋淚溝,最重要的,它可明顯改善黑眼圈、縮小眼眶和填補蘋果肌,這可是三個少為人知、意想不到的效果!