疤痕的雷射治療




 
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疤痕的雷射治療

細小的疤痕、痘疤可以利用二氧化碳雷射、鉺雅克(Er-YAG)或erbium-doped fiber laser (Fraxel)雷射以

磨皮換膚(dermabrasion or resurfacing)的原理改善其外觀,表淺的凹陷疤痕(atrophic or depressed scars)

亦可用上述雷射處理。紅色的疤痕可利用585nm dye laser或脈衝強光(photoderm or Epilight)來改善其

顏色,加速其成熟過程。至於黑色素的變化(hyperpigmentation or hypopigmentaion)亦可利用各種不同雷射

來處理,會有一定程度的進步。

 

前言

"我要雷射除疤"是整行外科門診病人很常提出的訴求。雖目前雷射科技及生物科技極為發達,

但"一但有疤,終身有疤"在短時間內幾乎仍是不可改變的原則。到現在所有的藥物、手術及在治療工具

包括雷射都無法將疤痕變不見,但一定程度的進步是可以做到的,本文就雷射治療對疤痕改善所能提供的

貢獻,作一組粗淺的介紹。

疤痕的大小

疤痕的長度無法用手術或雷射來變短,但疤痕的方向形狀可以用Z-plasty或W-plasty等來改變。疤痕的寬度:

有些可以用手術的方法(scar revision,skin graft or tissue expansion)來變窄。在此方面,二氧化碳雷射

只能利用來切割,減少出血而已,單用雷射並無法使疤痕變窄。有許多研究嘗試利用各種雷射來切割傷口,

或切除疤痕,希望癒合後,疤痕能比傳統手術刀或比原來的疤痕,有較窄的疤痕,但都未能成功,至於疤痕

的厚度,亦無法用雷射切除來改善,但一些染料雷射可能有一點效果,容後討論。

疤痕的色素

一般疤痕在成熟的過程可能有三種色素變化:

(1)  變紅(erythematous change):主要由於血管擴張造成,隨時間它會慢慢改善,但有一些增生性疤痕

(hypertrophic scar)或蟹足腫(keloid)它並不減退。對紅色的疤痕,我們可以把它當作血管瘤或血管病變

用雷射來治療,如585nm染料雷射(dye laser)或脈衝強光(intense pulse light,Photoderm、Starlux or

Epilight)可以選擇性的破壞病變血管減低erythema,加速疤痕成熟(scar maturation);可能可以減少一些

疤痕的體積。一般而言對正常的疤痕效果較好,對病態疤痕則較差。

(2)  色素沈著(hyperpigmentation):疤痕形成色素沈著多由melanin或hemosiderin形成,分布深淺不一,

一般會隨時間而改善,對於久而不退則可以利用紅寶石(ruby)、銣雅各(Nd-YAG)、亞力山卓

(Alexandrite)或染料雷射來處理,其反應常常難以預測,建議用test dose 或test area作為前置作業。

(3)  色素減少(hypopigmentation):有時合併atrophic scar,處理一般建議用二氧化碳或鉺雅各雷射做

dermabrasion,或erbium-doped fiber laser, (Fraxel)雷射,以磨皮換膚,或以植皮(thin split thickness skin

graft)做所謂的overgrafting,效果不錯。但主要是植皮的效果,雷射只是作為手術工具。

疤痕的症狀

一般疤痕可能產生癢疼的感覺,亦可用上述色素雷射處理,目前的研究結果未明,筆者經驗短暫的效果,

常常見得到,但仍會進一步的研究。

疤痕的外觀

一般細小的疤痕(fine scar, linear scar)或痘疤(acne scar)可以利用二氧化碳、鉺亞各或Fraxel雷射來

處理,這些剝離(ablation)雷射,可以蒸發上層的皮膚(deep to middermis),傷口的表皮會再生,而真皮

也會再生,膠原蛋白纖維(collagen fiber)將重新排列,形成一層新的真皮(neodermis),皮膚看起來較有

彈性;而疤痕和正常皮膚間的界線將變得較不明顯,而達到改善外觀的效果。Manstein 等人2004年提出

「分段光熱分解」理論,1,550 nm摻鉺光纖雷射(erbium-doped fiber laser, Fraxel)就是利用特殊雷射探頭

(hand piece)在皮膚造成直徑為100 μm散在性小區域(MTZ,microthermal zone)的破壞,這些MTZ旁邊正常

組織可以在短時間內開始進行修補(collagen remodeling and re-epithelialization)的工作,不僅可以治療表皮

的病灶,同時雷射破壞的深度可以引起膠原重組反應,以改善疤痕。氣化磨皮換膚雷射的作用一如翻土鋤草,

剝離上層皮膚,而Fraxel雷射治療則如在草坪上打洞,土壤鬆動活化,草皮很快可以長滿。臨床上此類治療

復原很快,down time很小。當然一些疤痕可能需要作scar revision,Z-plasty 或W-plasty等美容手術,即先

手術處理疤痕,在作雷射,效果更佳。

    一些acne scar或depressed scar,亦可用上述方法處理,唯必須在疤痕及正常皮膚的交界處

(scar shoulder)做加強處理,剝離更多的組織使凸起(step like deformity)能變得較不明顯,

類似dermoplaning的作法,再加上一些雷射可以使膠原蛋白收縮(shrinkage)及真皮新生,可使皮膚的張力

(tension)增加,使凹陷的疤痕變得較平坦。

    但是對於較無彈性的疤痕或較凹深的疤,應配合其他手術效果更好。通常對於痘疤或凹陷疤痕須要2~4次

治療,間隔最好3~6個月。

注意事項

    操作者必須對傷口及疤痕的處理很有心得,且能熟悉雷射手術方可為之,而對病人期望及術後照顧,

如防晒美白都要有一定的掌握,常見的合併症和一般的雷射治療,不外色素變化,疤痕變差等,另外類固醇,

矽膠片彈性壓迫都有助益,可作為輔助工具。

結論

目前已有之疤痕只能被改善,而不能除掉,病人選擇雷射使用得當,可以在美觀,色素上有一定程度的幫助,

雷射治療疤痕現在只在起步摸索的階段,宜有進一步的研究。

 

縫雙眼皮手術前後比較圖

阿德醫師的私房

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臥蠶、眼袋、淚溝明顯,且有黑眼圈。

 

黑眼圈:

一般其形成原因有兩種:

(一)表皮黑色素沈澱,如過敏體質。

(二)眼周圍血循差,如睡眠不足、疲勞,使靜脈回流差。

蘋果肌:意指眼袋下方約兩三公分處的一塊軟組織,即位於臉部顴骨最平坦處。此處年輕時充滿脂肪組織,看起來飽滿豐厚,微笑嘴角上揚時,它會因臉部肌肉的擠壓而稍稍的隆起,看似蘋果般的圓潤,這就是蘋果肌的由來。除了少數源於皮膚色素,大部分黑眼圈是因眼皮下的脂肪及結締組織稀鬆,肌肉及血循色素折射造成的(即所謂廷德爾效應,Tyndall effect)。

蘋果肌萎縮也會隨年齡而明顯,眼袋漸大、蘋果肌漸萎縮,淚溝便顯深陷,眼眶也變大。當眼袋、淚溝、大眼眶、黑眼圈一起來時,問題就嚴重了,這正是現代低頭一族永遠的擔憂!

 

眼袋手術的方法

外開法:

是在下眼瞼下約3毫米處將皮膚以及眼輪匝肌切開後,將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此法較容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。

內開法:是在下眼瞼內眼睛結膜處打開一個1至2公分的開口,之後將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此一方法的好處是眼睛外部沒有傷口及疤痕,但如果下眼瞼皮膚鬆弛,則必須要另做剪膚手術。

 

筆者發展出內開法脂肪下移 筋膜修補/手術的內容如下:

1: 眼袋脂肪的分離、下移與固定。

2: 眼眶筋膜的分離、縫合與修補。

3: 淚溝韌帶的分離與上移。

這種手術可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,特點是:

1)經結膜的內開法,外表無切口。

2)脂肪下移:我的做法是完全不切除脂肪,並保留血循連接,可以完全脂肪存活,不被吸收,固定後不會回縮,可有效打破韌帶的拉扯、填平淚溝;脂肪下移夠低可以填補蘋果肌,有眼眶減壓的效果,避免脂肪持續壓迫眶膜。

3)筋膜修補:包括眶膜及淚溝韌帶的修補, 它們一如擋土牆一樣阻止土石流,眶膜是牆壁,韌帶是地基,兩者皆要修復補強,以預防眼袋復發。緊緻的眶膜可以降低透光折射,減少黑眼圈的顏色深度。

4)脂肪下移及韌帶重置可縮小眼眶,即縮小黑眼圈範圍;小巧而平順的眼眶是最重要的年輕表像。

「內開法 脂肪下移/筋膜修補」手術,可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,優點有:

1)內開法,切開鬆解韌帶,外表無切口、疤痕、縫線、紗布。

2)脂肪下移:完全保留脂肪,下移平鋪的脂肪保有血循,可完全存活,固定後不回縮,有效填平淚溝;甚至可以填補蘋果肌。脂肪由鬆散的上層下移到深層而變緊緻,可改善黑眼圈。

3)筋膜修補:經眶膜及囊膜修補,重建擋土牆功能,阻止脂肪土石流及眼袋復發。緊緻的筋膜可以降低折射,減少黑眼圈。

4)可縮小眼眶。

 

小眼眶、緊緻的筋膜與服貼的脂肪,當然可以大大改善大熊貓眼。許多人為了切除少許贅皮而被迫採用外開法,外開法會破肌肉層容易導致眼瞼外翻。使用筆者的內開法加切皮並不會破壞肌肉層,可以同時處理脂肪、筋膜及皮膚。

本手術無疤、安全自然、效果穩定持久,適用個年齡層及各種眼帶復發的情況。除了眼袋淚溝,最重要的,它可明顯改善黑眼圈、縮小眼眶和填補蘋果肌,這可是三個少為人知、意想不到的效果!