燒燙傷傷口及疤痕之處理




 
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燒燙傷傷口及疤痕之處理   

有許多人將傷口的"痂皮"或發炎後的色素沉積誤認為疤痕,痂皮會脫落,色素會慢慢褪去:真正的疤痕永遠

不會消失,只會隨時間成熟(即慢慢變小一點而顏色慢慢接近正常膚色)。傷口的癒合過程,這些現象常常一起存在或先後發生,由於個人用詞及對疤痕的不暸解,才有一些似是而非的想法,比如:要醫生開除疤藥膏,

或是要把疤磨掉等等。而此先入為主的想法很可能造成就醫的困擾,甚至自己花冤枉錢卻得到反效果,

所以了解傷口癒合的機轉是很重要的。

燒傷傷口的癒合

在整形外科傷口處置的觀念裡,燒燙傷都一種平面型皮膚損傷,因為熱凝結壞死(coagulation necrosis),

造成皮膚深度不一的傷口。一度燒傷傷至表皮層,5-7天會癒合;淺二度燒傷傷至真皮層之乳頭真皮

(Papillary dermis),10-14天會癒合;深二度燒傷傷至真皮層之網狀真皮(reticular dermis),15-30天會

癒合;三度燒傷傷至皮下組織,一般不會自行癒合:四度燒傷傷至肌肉骨骼組織,也不會自行癒合。

一般而言軟組織傷口之癒合有兩個機轉:收縮( wound contration)及表皮再生( re-epithelializatrion)。

皮膚只有表皮層及表淺的真皮層可以再生,其餘都要靠形成疤痕,造成收縮以減小傷口。皮膚表皮層之底部是

基底層,基底層再往下是真皮層。表皮的再生靠表皮基底層及真皮層內皮膚腺體(如汗腺、皮脂腺、毛髮)

的表皮細胞分裂爬行而來。表皮細胞剩愈多,再生愈快。如表皮細胞都消失,傷口癒合就需要靠收縮形成疤痕

或植皮手術。

表皮細胞分裂爬行速度以在溫濕的環境(warm and moisture)下較乾燥環境為快;當然細菌之生長也是在

溫濕的環境下快。一般的觀念,以為保持傷口乾燥迅速結痂,傷口才會好的快。其實這是錯誤的,在溫濕的

環境下,上皮細胞移行的速度比乾燥的環境快,只要能清除過多的細菌,溫濕環境會使傷口癒合較快。

所以我們應該在適當麻醉下及早將燒傷傷口徹底清創,選擇使用吸水性及具親水性敷料(俗稱人工皮),

讓傷口維持在濕潤的環境,以利傷口癒合及照顧,並可吸收傷口滲出液。一開始傷口滲液量大,會由敷料旁

流出來,造成敷料脫落。這時候內層用吸水性纖維敷料,來增加滲出液的吸收,外層再蓋上親水性敷料,

這樣的傷口照顧可以2-4天更換一次敷料。

由於傷口是保持於溫濕的狀態,癒合會較快而換藥時敷料也不會黏住傷口,造成疼痛及二次傷害。當然也

可以不用吸水性纖維而直接使用較厚的人工皮來吸取傷口滲液。人工皮具有防水的功能,患者仍可以自在的

沖澡,洗澡完應檢視是否有水滲入傷口,若有此情況,只要重新用生理食鹽水清潔傷口換藥就可以了。

爆炸性燒傷傷口會有異物卡在組織裡,若沒有在12-24小時內移除,這些異物將固定在組織內,成為永久的

外傷性刺青(traumatic tattoo) 。將來外傷性刺青的治療,要比急診清創花更多的時間與金錢,因此我們遇到

這種情況,會跟病人說明需在適當的麻醉之下,徹底清除傷口的異物、縫合撕裂傷及傷口照顧。如形成

外傷性刺青,將來可使用Q-開關銣雅克雷射(Nd:YAG laser) 、紅寶石雷射(Ruby Laser) 或紫翠玉雷射

(Alexandrite laser) 來治療。

燒傷傷口的處理

一度燒傷傷5-7天會癒合;淺二度燒傷會在二週左右完全癒合,癒合的傷口可塗抹溫和的潤膚劑(如嬰兒油)

避免乾燥。

淺二度燒傷傷口常見於一般熱水燙傷或火燄燒傷,淺二度燒傷燙傷口往往很痛。臨床上減少換藥次數及疼痛

是一個重要課題,尤其是兒同及對痛敏感的人。使用吸水性及親水性敷料於傷口照顧,可以營造一個溫濕的

環境,最內層敷料不會沾粘住傷口,一來有助於傷口癒合,又可減少疼痛。傳統使用凡士林紗及紗布包紮

傷口,傷口是在乾燥環境之下,最內層敷料容易沾粘住傷口,除了換藥疼痛癒合慢外,又會限制運動及影響

日常生活。敷料種類眾多,要依據不同的傷口的性質,給予適合的敷料,以期能減少換藥次數、促進傷口癒合

及改善日常生活品,早日回到工作,質這種傷口照顧方式,對好動怕痛的兒童更有其價直。

淺二度燒傷傷口常有一層水泡(bulla & bleb),如置之於乾燥環境會形成一層痂皮(crust,組織液乾燥成之

硬殼)或焦痂(eschar,乾死之皮膚或組織)。在這層乾硬的殼下面傷口組織慢慢癒合,因細胞除了分裂以外

還要分解硬殼,所以癒合速度慢;有時還會在硬殼下蓄膿,引起傷口感染,不利癒合。適當處理應視水泡

大小、污染程度,給予清創(debridement)或水泡抽水減壓,再給予適當敷料。如欲給予溫濕的環境

(如親水性纖維及人工皮)癒合,則必須有清潔之傷口,此時清創很重要;如無法清創又要給予溫濕的環境

癒合,可考慮敷以大量燙傷藥膏(如silver sulfadiazine),再以厚後紗布包覆以希吸收滲液;如手邊無此

敷料,可先以傳統使用凡士林紗布及多量紗布包紮傷口。

深二度及三度燒燙傷傷口,傷口表面一定有一層死去的皮膚,會慢慢形成焦痂。傷口要癒合,這一層焦痂

必須被傷口組織分解或以各種方法清創除去。在除去焦痂之前,溫濕的環境對傷口有利也有弊,溫濕可防止

組織脫水而進一步死去;但也增加細菌滋長機會、同樣給予大量燙傷藥膏也是有利也有弊,它減緩細菌滋長

也減緩組織滋長,另外就是藥品本身引起之副作用。所以最理想是早日清創,早日覆以親水性人工敷料

或植皮。三度燒傷之傷口底部已經沒有表皮細胞來再生皮膚,癒合後一定留下疤痕,這些疤痕是源自

纖維母細胞增生用以收縮傷口的肉芽組織(granulation tissue俗稱生肉或吐肉舌)。三度燒傷傷口癒合要快、

疤痕要小還是要靠清創及植皮手術。

燒傷傷口的敷料

目前傷口覆蓋敷料發展主要有幾個方向: 一是加速傷口癒合,減少疤痕, 二是減少疼痛, 三是改善生活

品質, 四是組織再生。一般敷料分為傳統紡織敷料、合成敷料及生物性敷料三種。

傳統敷料:由植物纖維或礦類物質構成,如紗布、棉墊、油紗布等,只是暫時性的覆蓋材料,在一定時間內

需加以更換。凡士林紗是貼在傷口的最內層敷料,油油的有孔洞可以以減少敷料沾粘住傷口,又須讓傷口

滲液透出讓覆蓋其外的紗布吸收。凡士林紗上之孔洞太大則敷料沾粘住傷口情況嚴重,換藥時又痛又傷及

新長出之傷口組織;孔洞太小則傷口滲液無法順利透出,形成兩難局面。

合成敷料:人工合成,通常是雙層及多層敷料,外層是以耐久性為考量,內層則考慮其附著性及伸縮性。

有PU膜、泡棉(polyurethane film & foam)、水膠(hydrogel)、海藻膠(hydrocolloid)、親水纖維

(hydrocelle)、矽膠膜(silicone film);常設計成多功能多曾之敷料。

生物敷料: 由生物材料構成,例如豬皮、羊膜,及從牛及其他動物所萃取的膠原蛋白敷料。可剪減少傷口癒合

的時間,仍需要多次更換,直至傷口靠自體皮膚的生長或植皮手術癒合為止。

目前皮膚替代物正加緊研究與發展,利用組織工程、細胞培養、生長因子等高生物科技,希望它們能迅速使

傷口癒合並補足原來皮膚的缺損。胚胎期的傷口癒合研究,可望將來傷口的癒合變成一個無疤痕組織的再生

而不是有疤的修補。在還沒有這些再生技術之前,三度燒傷還是要靠植皮手術。

植皮手術有「薄層」和「全層」植皮兩種,薄層植皮因所含的真皮層較少,術後外觀不佳又容易造成攣縮,

一般只應用於外傷的收口;全層植皮包含真皮層和表皮層,效果較好,可用於功能的重建和疤痕外觀的改善。

不論薄層或全層植皮,在植皮傷口邊緣處都會留下縫合的痕跡,且移植過來的皮膚其顏色、外觀和厚薄和

周圍都不太一樣,外觀上仍不甚理想﹔況且取皮處又會留下一道疤痕。薄層植皮的供皮區仍存在一些真皮層,

會自行癒合,取皮愈厚,所剩真皮層愈薄,癒合愈慢而疤痕愈名顯。如取全層皮膚植皮,供皮區不剩任何

真皮層,故無法自行癒合,一般全層皮膚植皮,取的皮膚都不大,供皮區都可以縫合起來,留下線狀疤痕。

燒燙傷傷口的深淺與性質大致受傷時已決定,敷料及外科處置只能改善疤痕結果的一小部分。一度燒傷傷

傷口,給予保濕止痛即可;淺二度燒傷傷口的傷口,敷料及專業傷口照顧都有好結果;深二度燒傷傷口的處理

要因燒傷傷口面積、病人情況、生物敷料有無及醫院人員設備決定處置方針。三度或四度燒傷自然是找醫師

中的傷口專家--整形外科行植皮或做其他手術了。

目前的驅勢是早日清創早日植皮,雖然無法降低死亡率但可以減少住院天數。早日清創,傷口早日以生物敷料

覆蓋(最經濟而有效是屍皮),可以減少全身性發炎反應(SIRS,systemic inflammatory response

syndrome)及生物負擔(bioburden),亦可早日以人工真皮(Integra)覆蓋,既有保護作用尚可提供新生

真皮之基質,將來植上極為薄之薄皮皮膚(very thin split thickness skin graft),就能達到以如同植上中厚

之薄皮皮膚(medium thickness split thickness skin graft)的效果,克服大面積燒傷缺供皮區之問題,

唯Integra甚是昂貴。

燒傷後期未癒合皮膚之照護

當紗布粘黏在傷口,勿用力撕除,避免破壞新生皮膚,應以無菌生理食鹽水浸泡傷口後,慢慢撕除;亦可塗上大量濕潤藥膏,隔日再撕除。未癒合小皮膚缺口亦宜使用人工皮照顧;外層應用彈紗固定;如使用紙膠固定,紙膠勿貼在已癒合傷口。

燒傷後已癒合皮膚之照護及復健

因癒合初期新生的皮膚較薄且脆弱,半年之內常會因外力即會形成水泡或表皮破損,破損傷口之照顧同上;

且在新生皮膚成熟穩定過程,油脂分泌功能還不健全或甚闕如,因此常有乾癢及龜裂現象,應做如下照護:

一般處理如每日用中性肥皂清洗,再以吸水性毛巾拭乾:塗抹潤膚液保持皮膚濕潤防止乾裂及發癢;選擇寬、

鬆;吸汗的棉質柔軟材質衣物,避免穿尼龍或不透氣衣服;受傷部位於傷後一年內,應避免陽光直接曝曬,

可穿著保護性衣物,以防色素沉著使皮膚色澤加深,使用含有防曬係數之防曬液及戴寬帽等。

有水泡生成,可將水泡刺破,但不要移除水泡上皮,當成傷口生物敷料覆蓋;若水泡部位有擴大時,需要以

生物敷料覆蓋甚至考慮再植皮。穿戴合適之彈性束套;避免長時間維持同一個姿勢,可依受傷肢體而抬高

上臂或下肢。

皮膚癢的處理:1.適當使用潤膚液,一天約為2~3次,避免乾燥。2.可以局部冷敷或指尖輕拍打來降低癢的

感覺、勿抓癢容易破壞皮膚。3.衣著以易吸汗的柔軟材質為原則,夏天多待在通風良好的冷氣房,以免流汗

導致身體黏熱。4.若皮膚癢已影響生活品質,要服用抗組織氨藥物。

(一)彈性衣的使用:

1.深二度、三度傷口癒合後需穿戴彈性衣。

2.開始穿戴可先從幾個小時開始,逐漸增加之後須全天穿戴,除沐浴及傷口護理時間外。

3.應長時間穿戴,平均約持續12~18個月,直到疤痕成熟為止。

4.第一次穿彈性衣應於一週後複檢,追蹤。

5.須訂製兩套以便清洗。

6.需用手洗及水浸泡,避免用洗衣機及日曬。

7.當手腳麻痺、腫脹、起紅斑、水泡或傷口有擴大時應調整彈性衣鬆緊度。

(二)復健運動:

1.癒合之皮膚可塗潤膚液,用手掌跟部或大拇指壓在皮膚上以按壓方式按摩,直到疤痕組織生長穩定為止

(不可用摩擦方式以免皮膚破損)。

2.每天按摩6~8次,一次約5~10分鐘(按摩次數及時間應適量)。

3.按摩後可進行關節處運動,每日6~8次,一次約5~10分鐘(運動次數及時間應適量),每個關節運動

做15~20次。

4.每一項的伸展運動,可採漸增性伸展直到感到緊或疼痛為止,並維持此姿勢10~15秒以增加伸展效果。

5.沐浴後是運動最佳時機。

6.復健成效慢,須依復健師指導且有恆心的練習。

疤痕組織的產生及攣縮問題,與燒傷原因、損傷程度及受傷部位有關。良好傷口皮膚照護及正確有恆的

復健運動是非常重要的,可提早回到工作崗位及增進生活品質。

燒傷疤痕處理

當傷口超過3週未癒合,其皮膚組織中含有許多細小的纖維稱為膠原纖維。這些纖維會以不規則的形式

結合在一起,形成不同程度的疤痕。

傷口約一個月內開始發展出疤痕,在2~4月活性最強,6個月穩定下來,疤痕持續增生至成熟約半年至2年

不等。於燒傷皮膚或新移植皮膚上的疤痕,其顏色呈紅色、為沒有彈性的組織但具有收縮之特性,特別在

關節附近的疤痕容易使關節緊縮,活動度減少,造成攣縮及變形。宜儘早穿著彈性衣、持續復健運動。

理想的疤痕是細的、平的、和皮膚相近的顏色、通常不會有痛癢的症狀,但有些疤痕卻非如此。疤痕好壞

大部份決定於受傷的機制、受傷的部位、傷口方向、深淺、處理是否得當、個人體質及時空背景等。當燒傷

疤痕不理想時,目前整形醫師有很多方法可以改善疤痕,可以選擇適當的方法來使用(或合併使用):

 

一.修疤:適合細長的疤痕,通常透過手術,設計各種切口,可以將不理想的疤痕切除或切開鬆弛,然後以

各種不同方法縫合修補,可以將寬的疤弄窄,隆起的疤痕亦可用此方法切除再縫合。除外,配合Z成形術或

W成形術,可將疤痕改方向,使之與皮膚紋路較為平行,進而改善外觀。疤痕通常是無法變短一點的,

除非讓週圍皮膚變皺,這一點也是很困擾我們。至於修疤手術的效果通常以臉面、皮膚較薄較鬆的部位較好;

四肢軀體、皮膚較厚較緊的部位較差。

另外有一種皮下切開法(subcision),可以利用針頭或尖刀從疤痕周圍插入,將疤痕凹陷的部分挑開鬆解,

讓凹陷的疤痕變得較平。可以合併使用雷射磨皮或局部注射填充物.

 

二.補皮或組織擴張法:有些疤太大切除後無法縫合,可用此方法縫補傷口,補皮仍然會有一圈疤痕在原疤痕

周圍,而補上的皮顏色與周圍組織不同。組織擴張法需用組織擴張器來慢慢撐開周圍皮膚,切除疤痕後,

再以擴張來的皮膚縫合。須要數個月的時間,最後仍須留下一道疤痕。通常前者手術較簡單,後果手術的

效果較好。

 

三.磨皮:適合細小的疤痕,可用磨皮機磨皮,但目前多使用雷射磨皮,可用二氧化碳雷射、鉺雅各雷射或

飛梭雷射(Fraxel laser)。對改善細小疤痕、痘疤等有很好的效果,對於較深的疤痕,可能要二至三次治療,

方能完成。另一選擇是飛梭雷射分段光熱分解(Fractional photothermolysis)。

Manstein 等人2004年提出「分段光熱分解」理論,1,550 nm摻鉺光纖雷射(erbium-doped fiber laserl)

就是利用特殊雷射探頭(hand piece)在皮膚造成直徑為100 μm散在性小區域(MTZ,microthermal zone)

的破壞,這些MTZ旁邊正常組織可以在短時間內開始進行修補(collagen remodeling and re-epithelialization)

的工作,不僅可以治療表皮的病灶,同時雷射破壞的深度可以引起膠原重組反應。可用於治療疤痕、換膚、

皺紋和色素病灶。氣化磨皮換膚雷射的作用一如翻土鋤草,剝離上層皮膚,而Fractional lasers治療則如

在草坪上打洞,土壤鬆動活化,草皮很快可以長滿。臨床上此類治療復原很快,down time很小。亦可以配合

手術及其它方法一起使用效果才好,也可減少雷射磨皮的次數。

 

四.局部注射類固醇:主要針對增生疤痕,可減少增生疤痕的體積及徵狀,可能要多次治療,要多次治療,

可以配合手術及其它方法一起使用。

 

五.雷射改善色素:使用適當雷射可以改善疤痕的色素問題,比如染料雷射可以用來處理紅色疤痕加速疤痕的

成熟;但沒有雷射除疤這回事。雷射磨皮已經說過,脈衝光對細小疤痕有一點改善作用,屬於輔助的角色。

一些色素雷射:如Nd-YAG、紅寶石雷射可以改善疤痕的色素或疤痕合併的泥沙嵌入(外傷性刺青)。

 

六.美容膠、矽膠片或矽膠軟膏:可以改善疤痕大小顏色,壓平凸出的疤痕,需在疤痕未成熟前及早使用,

且持之以恆。

 

七.彈性衣:通常使用在燒傷癒合或補皮手術後,需在疤痕未成熟前及早使用,且持之以恆。

 

八.填充物:適合凹陷的疤痕,可以注射脂肪、膠原蛋白、玻尿酸等,改善凹陷的疤痕,效果立竿見影,

但不能持久,須多次治療。

 

九.蟹足腫的處理可能要配合修疤手術及局部注射類固醇,甚至放射線的治療,方才有效,否則復發機率

非常高。

 

總之,您如果對疤痕感到不滿意,最好能諮詢整形外科醫師,讓他們為您分析評估;而非一昧尋找所謂

”去疤膏或除疤雷射”。改善疤痕一定要把時間列入考量,通常時間對我們有利,除非疤痕已造成功能上或

美觀上極大的問題,一般可以等一等,通常疤痕在傷口癒合後兩週至三個月之間最醜,又紅又黑又硬,

甚至又癢又痛;隨後它會慢慢轉好,當然在接受修疤手術時,也是要再經歷一次傷口癒合的過程,所以需要

好幾個月的復原。燒傷時傷口的縫合處理對疤痕好壞,關係很大,但國內目前的醫療環,少有具經驗的

整形外科醫師站在急診的第一線為民眾處理傷口,是不爭的事實,這點值得大家仔細的思量。 

 

縫雙眼皮手術前後比較圖

阿德醫師的私房

整形方思 版權所有 

 

 

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臥蠶、眼袋、淚溝明顯,且有黑眼圈。

 

黑眼圈:

一般其形成原因有兩種:

(一)表皮黑色素沈澱,如過敏體質。

(二)眼周圍血循差,如睡眠不足、疲勞,使靜脈回流差。

蘋果肌:意指眼袋下方約兩三公分處的一塊軟組織,即位於臉部顴骨最平坦處。此處年輕時充滿脂肪組織,看起來飽滿豐厚,微笑嘴角上揚時,它會因臉部肌肉的擠壓而稍稍的隆起,看似蘋果般的圓潤,這就是蘋果肌的由來。除了少數源於皮膚色素,大部分黑眼圈是因眼皮下的脂肪及結締組織稀鬆,肌肉及血循色素折射造成的(即所謂廷德爾效應,Tyndall effect)。

蘋果肌萎縮也會隨年齡而明顯,眼袋漸大、蘋果肌漸萎縮,淚溝便顯深陷,眼眶也變大。當眼袋、淚溝、大眼眶、黑眼圈一起來時,問題就嚴重了,這正是現代低頭一族永遠的擔憂!

 

眼袋手術的方法

外開法:

是在下眼瞼下約3毫米處將皮膚以及眼輪匝肌切開後,將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此法較容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。

內開法:是在下眼瞼內眼睛結膜處打開一個1至2公分的開口,之後將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此一方法的好處是眼睛外部沒有傷口及疤痕,但如果下眼瞼皮膚鬆弛,則必須要另做剪膚手術。

 

筆者發展出內開法脂肪下移 筋膜修補/手術的內容如下:

1: 眼袋脂肪的分離、下移與固定。

2: 眼眶筋膜的分離、縫合與修補。

3: 淚溝韌帶的分離與上移。

這種手術可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,特點是:

1)經結膜的內開法,外表無切口。

2)脂肪下移:我的做法是完全不切除脂肪,並保留血循連接,可以完全脂肪存活,不被吸收,固定後不會回縮,可有效打破韌帶的拉扯、填平淚溝;脂肪下移夠低可以填補蘋果肌,有眼眶減壓的效果,避免脂肪持續壓迫眶膜。

3)筋膜修補:包括眶膜及淚溝韌帶的修補, 它們一如擋土牆一樣阻止土石流,眶膜是牆壁,韌帶是地基,兩者皆要修復補強,以預防眼袋復發。緊緻的眶膜可以降低透光折射,減少黑眼圈的顏色深度。

4)脂肪下移及韌帶重置可縮小眼眶,即縮小黑眼圈範圍;小巧而平順的眼眶是最重要的年輕表像。

「內開法 脂肪下移/筋膜修補」手術,可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,優點有:

1)內開法,切開鬆解韌帶,外表無切口、疤痕、縫線、紗布。

2)脂肪下移:完全保留脂肪,下移平鋪的脂肪保有血循,可完全存活,固定後不回縮,有效填平淚溝;甚至可以填補蘋果肌。脂肪由鬆散的上層下移到深層而變緊緻,可改善黑眼圈。

3)筋膜修補:經眶膜及囊膜修補,重建擋土牆功能,阻止脂肪土石流及眼袋復發。緊緻的筋膜可以降低折射,減少黑眼圈。

4)可縮小眼眶。

 

小眼眶、緊緻的筋膜與服貼的脂肪,當然可以大大改善大熊貓眼。許多人為了切除少許贅皮而被迫採用外開法,外開法會破肌肉層容易導致眼瞼外翻。使用筆者的內開法加切皮並不會破壞肌肉層,可以同時處理脂肪、筋膜及皮膚。

本手術無疤、安全自然、效果穩定持久,適用個年齡層及各種眼帶復發的情況。除了眼袋淚溝,最重要的,它可明顯改善黑眼圈、縮小眼眶和填補蘋果肌,這可是三個少為人知、意想不到的效果!