燒傷」或「犁田」後
談敷料與疤痕的迷思




 
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燒傷」或「犁田」後--談敷料與疤痕的迷思 

 

擦傷與燒傷都是常見的問題,從照顧它們的過程可以發現很多問題和迷思。

騎乘機車摔倒很容易造成身體多處擦傷,俗稱為“犁田”。台灣氣候炎熱,人多短衣短褲,所以車禍後的擦傷,

常沾滿了小石頭及泥沙。犁田後就醫最常問的問題就是要如何照顧才不會有疤?傷口可不可以碰水?

有了疤痕要如何處理?燒傷也一樣,換藥會痛嗎?會有疤嗎?要植皮嗎?

在整形外科傷口處置的觀念裡,擦傷和燒傷都一種平面型皮膚缺損,因為摩擦及熱,會造成表皮或真皮層深度

不一的傷口。一度燒傷傷至表皮層,5-7天會癒合;淺二度燒傷傷至真皮層之乳頭真皮(Papillary dermis),

10-14天會癒合;深二度燒傷傷至真皮層之網狀真皮(reticular dermis),15-30天會癒合;三度燒傷傷至

皮下組織,一般不易自行癒合。擦傷的深度一如燒燙傷,癒合原則也是一樣。

一般而言軟組織傷口之癒合有兩個機轉:收縮(wound contraction)及表皮再生(re-epithelialiaztion)。

皮膚只有表皮層及表淺的真皮層可以再生,其餘都要靠形成疤痕造成收縮以減小傷口。皮膚表皮層之底部是

基底層,基底層再往下是真皮層。表皮的再生靠表皮基底層及真皮層內皮膚腺體(如汗腺、皮脂腺、毛髮)

的表皮細胞分裂、爬行而來。傷口表皮細胞殘留愈多,再生愈快。如表皮細胞都消失,傷口癒合就需要靠

收縮形成疤痕或植皮手術。

表皮細胞分裂、爬行速度以在溫濕的環境(warm and moisture)下較乾燥環境為快;當然細菌之生長也是

在溫濕的環境下快。一般的觀念以為保持傷口乾燥迅速結痂,傷口才會好的快。其實這是錯誤的,在溫濕的

環境下,上皮細胞移形的速度比乾燥的環境快,只要能清除過多的細菌及污染,溫濕環境會使傷口癒合較快。

所以我們應該適當麻醉下將擦傷和燒傷傷口徹底清創,選擇使用吸水性及具親水性敷料(俗稱人工皮),

讓傷口維持在濕潤的環境,並可吸收傷口滲出液,以利傷口癒合及照顧。一開始傷口滲液量大,會由敷料旁

流出來,造成敷料脫落。這時候內層可用吸水性纖維敷料,來增加滲出液的吸收,外層再蓋上親水性敷料,

這樣的傷口照顧可以2-4天更換一次敷料。

由於傷口是保持於溫濕的狀態,癒合會較快,而換藥時敷料也不會黏住傷口,造成疼痛及二次傷害。

當然也可以不用吸水性纖維,而直接使用較厚的人工皮來吸取傷口滲液。人工皮具有防水的功能,患者仍可以

自在的沖澡,洗澡完應檢視是否有水滲入傷口,若有此情況,只要重新用生理食鹽水清潔傷口換藥就可以了。

另外和燒傷不一樣的是,擦傷傷口會有小砂石粒卡在組織裡,若沒有在12小時內移除,這些異物將固定在

組織內,成為永久的外傷性刺青(traumatic tattoo) 。將來外傷性刺青的治療,要比急診清創花更多的時間與

金錢,因此我們遇到這種情況,會跟病人說明需在適當的麻醉之下,徹底清除傷口的異物、縫合撕裂傷及

傷口照顧。

淺二度燒傷及表淺擦傷(深及乳頭真皮)會在二週左右完全癒合,癒合的傷口可塗抹溫和的潤膚劑(如嬰兒油)

避免乾燥。臉部的傷口防曬很重要,否則會造成色素沉著。若較深的傷口三四週仍未完全癒合,通常會有

疤痕增生的狀況發生,可以使用矽膠片或矽膠凝膠來治療。外傷性刺青,可使用Q-開闢銣雅克雷射

(Nd:YAG laser) 、紅寶石雷射(Ruby Laser)或紫翠玉雷射(Alexandrite laser) 來治療。

三度燒傷及全層皮膚皆不見的深層擦傷,傷口底部已經沒有表皮細胞來再生皮膚,癒合後一定留下疤痕,

這些疤痕是源自纖維母細胞增生用以收縮傷口的肉芽組織(granulation tissue俗稱生肉或吐肉舌)。

淺二度燒傷傷口常見於一般熱水燙傷或火燄燒傷。淺二度燒傷燙傷口及擦傷傷口換藥往往很痛。臨床上減少

換藥次數及疼痛是一個重要課題,尤其是兒童及對痛敏感的人。使用吸水性及親水性敷料於傷口照顧,

可以營造一個溫濕的環境,最內層敷料不會沾粘住傷口,一來有助於傷口癒合,又可減少疼痛。傳統使用

凡士林紗及紗布包紮傷口,傷口是在乾燥環境之下,最內層敷料容易沾粘住傷口,除了換藥疼痛癒合慢外,

又會限制運動及影響日常生活。目前敷料種類眾多,要依據不同的傷口的性質,給予適合的敷料,以期能

減少換藥次數、促進傷口癒合及改善日常生活品,早日回到工作,這種傷口照顧方式,對好動怕痛的兒童

更有其價值。

這類傷口如置之於乾燥環境會形成一層痂皮(crust,組織液乾燥成之硬殼)或焦痂(eschar,乾死之皮膚或

組織)。在這層乾硬的殼下面傷口組織慢慢癒合,因細胞除了分裂以外還要分解硬痂,所以癒合速度變慢;

有時還會在硬痂下蓄膿,引起傷口感染。淺二度燒傷傷口也常有一層水泡(bulla & bleb),以開放處理

(open method)傷口,置之於乾燥環境一樣會形成一層焦痂,不利癒合。處理應視水泡大小、污染程度,

給予清創(debridement)或水泡抽水減壓,再給予適當敷料。如欲給予溫濕的環境(如親水性纖維及人工皮)

癒合,則必須有清潔之傷口,此時清創很重要;如無法清創又要給予溫濕的環境癒合,可考慮敷以大量燙傷

藥膏(如silver sulfadiazine),再以厚紗布包覆以吸收滲液;如手邊無此敷料,可先以使用凡士林紗及紗布

包紮傷口。大量燙傷藥膏也是有利也有弊,它減緩細菌生長也減緩組織生長。

深二度及三度燒燙傷傷口,傷口表面一定有一層死去的皮膚,會慢慢形成焦痂。傷口要癒合,這一層焦痂

必須被傷口組織分解或以各種方法清創除去。在除去焦痂之前,溫濕的環境對傷口有利也有弊,溫濕可防止

組織脫水而進一步死去;但也增加細菌滋長機會;同樣給予大量燙傷藥膏也是有利也有弊,它減緩細菌生長

也減緩組織生長。所以最理想是早日清創,早日早日覆以親水性人工敷料或植皮。

目前傷口覆蓋敷料發展主要有幾個方向:一是加速傷口癒合,減少疤痕,二是減少疼痛,三是改善生活品質,

四是組織再生。一般敷料分為傳統紡織敷料、合成敷料及生物性敷料三種。

傳統敷料:由植物纖維或礦類物質構成,如紗布、棉墊、油紗布等,只是暫時性的覆蓋材料,在一定時間內

需加以更換。凡士林紗是貼在傷口的最內層敷料,油油的有孔洞可以以減少敷料沾粘住傷口,又須讓傷口

滲液透出讓覆蓋其外的紗布吸收。凡士林紗上之孔洞太大則敷料沾粘住傷口情況嚴重,換藥時又痛又傷及

新長出之傷口組織;孔洞太小則傷口滲液無法順利透出,形成兩難局面。

合成敷料:人工合成,通常是雙層及多層敷料;外層是以耐久性及防水性為考量,內層則考慮其附著性及

伸縮性。有PU膜、泡棉(polyurethane film & foam)、水膠(hydrogel)、海藻膠(hydrocolloid)、

親水纖維(hydrocelle)、矽膠膜(silicone film),常設計成多功能多曾之敷料。

生物敷料:由生物材料構成,例如豬皮、羊膜,及從牛及其他動物所萃取的膠原蛋白或玻尿酸敷料。

可剪減少傷口癒合的時間,仍需要多次更換,直至傷口靠自體皮膚的生長或植皮手術癒合為止。

目前皮膚替代物正加緊研究與發展,利用組織工程、細胞培養、生長因子等高生物科技,希望它們能迅速使

傷口癒合,並補足原來皮膚的缺損。胚胎期之傷口癒合研究,可望將來傷口的癒合變成一個無疤痕組織的

再生,而不是有疤的修補。

在還沒有這些再生技術之前,較大面積三度燒傷或皮膚真皮層全失的擦傷,傷口癒合要快、疤痕要小還是要

靠植皮手術。

植皮手術有「薄層」(split thickness skin graft)和「全層」(full thickness skin graft)植皮兩種,薄層植皮因

所含的真皮層較少,術後外觀不佳又容易造成攣縮,一般只應用於外傷的收口;全層植皮包含全部真皮層和

表皮層,效果較好,可用於功能的重建和疤痕外觀的改善。不論薄皮或全層植皮,在植皮傷口邊緣處都會

留下縫合的痕跡,且移植過來的皮膚其顏色、外觀和厚薄和周圍都不太一樣,外觀上仍不甚理想,況且

取皮處又會留下一道疤痕。薄層植皮的供皮區仍存在一些真皮層,會自行癒合,取皮愈厚,所剩真皮層愈薄,

癒合愈慢而疤痕愈明顯。如取全層皮膚植皮,供皮區不剩任何真皮層,故無法自行癒合,一般全層皮膚植皮,

取的皮膚都不大,供皮區都可以縫合起來,留下線狀疤痕。

傷口的深淺與性質大致受傷時已決定,敷料及外科處置只能改善疤痕結果的一小部分,有傷口要尋求專業

幫助,而不是迷信神奇敷料。愈表淺的傷口,阿貓阿狗的方法都可以;中等深度的傷口,敷料及專業傷口

照顧會有理想的結果;但當傷口大又深(不管是手術、感染或外傷造成),自然癒合需要的時間要很久時,

或甚至跟根本無法癒合時,或癒合後的疤痕一定又大又醜時,候解決方法就是找到傷口專家--整形外科醫師

行植皮或做其他手術了。傷口照顧或換藥通常貼近現實面的考量是很重要的,傷口種類、病人健康情況、

疼痛、方便、經濟因素都是重要變數,而且傷口照顧是一動態變化,須隨時修正,不是看過幾篇文章上過

幾堂課就成專家。

 

縫雙眼皮手術前後比較圖

阿德醫師的私房

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臥蠶、眼袋、淚溝明顯,且有黑眼圈。

 

黑眼圈:

一般其形成原因有兩種:

(一)表皮黑色素沈澱,如過敏體質。

(二)眼周圍血循差,如睡眠不足、疲勞,使靜脈回流差。

蘋果肌:意指眼袋下方約兩三公分處的一塊軟組織,即位於臉部顴骨最平坦處。此處年輕時充滿脂肪組織,看起來飽滿豐厚,微笑嘴角上揚時,它會因臉部肌肉的擠壓而稍稍的隆起,看似蘋果般的圓潤,這就是蘋果肌的由來。除了少數源於皮膚色素,大部分黑眼圈是因眼皮下的脂肪及結締組織稀鬆,肌肉及血循色素折射造成的(即所謂廷德爾效應,Tyndall effect)。

蘋果肌萎縮也會隨年齡而明顯,眼袋漸大、蘋果肌漸萎縮,淚溝便顯深陷,眼眶也變大。當眼袋、淚溝、大眼眶、黑眼圈一起來時,問題就嚴重了,這正是現代低頭一族永遠的擔憂!

 

眼袋手術的方法

外開法:

是在下眼瞼下約3毫米處將皮膚以及眼輪匝肌切開後,將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此法較容易發生下眼瞼外翻及破壞臥蠶。

內開法:是在下眼瞼內眼睛結膜處打開一個1至2公分的開口,之後將眼輪匝肌和下眼眶骨交界處剝離後,進行眼袋脂肪及筋膜手術。此一方法的好處是眼睛外部沒有傷口及疤痕,但如果下眼瞼皮膚鬆弛,則必須要另做剪膚手術。

 

筆者發展出內開法脂肪下移 筋膜修補/手術的內容如下:

1: 眼袋脂肪的分離、下移與固定。

2: 眼眶筋膜的分離、縫合與修補。

3: 淚溝韌帶的分離與上移。

這種手術可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,特點是:

1)經結膜的內開法,外表無切口。

2)脂肪下移:我的做法是完全不切除脂肪,並保留血循連接,可以完全脂肪存活,不被吸收,固定後不會回縮,可有效打破韌帶的拉扯、填平淚溝;脂肪下移夠低可以填補蘋果肌,有眼眶減壓的效果,避免脂肪持續壓迫眶膜。

3)筋膜修補:包括眶膜及淚溝韌帶的修補, 它們一如擋土牆一樣阻止土石流,眶膜是牆壁,韌帶是地基,兩者皆要修復補強,以預防眼袋復發。緊緻的眶膜可以降低透光折射,減少黑眼圈的顏色深度。

4)脂肪下移及韌帶重置可縮小眼眶,即縮小黑眼圈範圍;小巧而平順的眼眶是最重要的年輕表像。

「內開法 脂肪下移/筋膜修補」手術,可同時解決眼袋、淚溝、大眼眶及黑眼圈,優點有:

1)內開法,切開鬆解韌帶,外表無切口、疤痕、縫線、紗布。

2)脂肪下移:完全保留脂肪,下移平鋪的脂肪保有血循,可完全存活,固定後不回縮,有效填平淚溝;甚至可以填補蘋果肌。脂肪由鬆散的上層下移到深層而變緊緻,可改善黑眼圈。

3)筋膜修補:經眶膜及囊膜修補,重建擋土牆功能,阻止脂肪土石流及眼袋復發。緊緻的筋膜可以降低折射,減少黑眼圈。

4)可縮小眼眶。

 

小眼眶、緊緻的筋膜與服貼的脂肪,當然可以大大改善大熊貓眼。許多人為了切除少許贅皮而被迫採用外開法,外開法會破肌肉層容易導致眼瞼外翻。使用筆者的內開法加切皮並不會破壞肌肉層,可以同時處理脂肪、筋膜及皮膚。

本手術無疤、安全自然、效果穩定持久,適用個年齡層及各種眼帶復發的情況。除了眼袋淚溝,最重要的,它可明顯改善黑眼圈、縮小眼眶和填補蘋果肌,這可是三個少為人知、意想不到的效果!